ФСМС усиливает контроль: ИИ выявит приписки и необоснованные госпитализации
Председатель правления НАО «Фонд социального медицинского страхования» Гульмира Сабденбек представила результаты анализа действующей системы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС), передаёт Аdaladam.kz.
Основной проблемой выявлено отсутствие целостного управления и ориентированность системы преимущественно на объемы оказанных услуг, а не на результаты для пациентов и здравоохранения в целом.
Для устранения этих проблем за 1,5 месяца Фонд реализовал комплекс мер:
-
усилен контроль финансовых потоков через анализ структуры расходов и обязательств;
-
пересмотрены подходы к лимитированию объемов, авансированию и оплате медуслуг;
-
начата централизация ключевых финансовых полномочий, включая планирование, мониторинг и закупки;
-
оптимизирована организационная структура Фонда и создан контур превентивного антифрод-контроля;
-
внедряется искусственный интеллект для аналитического мониторинга аномалий;
-
ведется интеграция информационных систем Фонда, Минздрава, Минфина и медицинских организаций.
Премьер-министру представлена новая модель ОСМС 2.0, которая предполагает переход от операционного финансирования к стратегическому интеллектуальному управлению системой здравоохранения.
Ключевые направления реформы:
-
Актуарное управление: долгосрочное прогнозирование финансовых обязательств с учетом демографии, заболеваемости и технологий.
-
Риск-ориентированная модель: разделение медорганизаций на категории senim, baqylau, qauyp с интегральным риск-скорингом; добросовестные поставщики работают в упрощенном режиме, а нарушители — под усиленным контролем.
-
Цифровой антифрод-контроль: автоматическое выявление приписок, дублирования услуг, необоснованных госпитализаций и завышения объемов, что позволит экономить 5–10% расходов системы.
-
Единая цифровая архитектура: объединение всех процессов финансирования от планирования до оплаты с полной прослеживаемостью денежных потоков; ключевым элементом станет использование цифрового тенге, в том числе для закупа лекарств совместно с СК-Фармация.
Реализация ОСМС 2.0 направлена на повышение прозрачности, эффективности и устойчивости системы здравоохранения Казахстана.
