В Казахстане внедрят новую модель контроля средств ОСМС

Фонд социального медицинского страхования (ФСМС) объявил о переходе к новой модели финансового контроля, которая должна усилить защиту средств обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Основной акцент теперь сделан на цифровой прослеживаемости, риск-ориентированном анализе и предотвращении необоснованных выплат еще до того, как деньги поступят медицинским организациям, передает Adaladam.kz.

Эти изменения реализуются в рамках Стратегии развития Фонда до 2030 года и являются частью реформы системы государственного управления финансированием здравоохранения.

Усиление контроля

Как сообщили в Фонде, уголовные дела, которые сейчас расследуют правоохранительные органы, в основном касаются нарушений, допущенных в 2024–2025 годах. Многие из них были выявлены в ходе внутренних проверок ФСМС, после чего материалы передали в правоохранительные органы.

Речь идет о приписках медицинских услуг, которые фактически не оказывались, фиктивном прикреплении пациентов, неправомерном использовании персональных данных граждан, а также других схемах незаконного получения средств ОСМС.

За первое полугодие 2026 года Фонд направил в правоохранительные органы 72 материала по выявленным нарушениям на общую сумму 4,5 млрд тенге. По итогам их рассмотрения зарегистрировано 27 уголовных дел, а установленный ущерб оценивается в 3,7 млрд тенге.

Для сравнения, за весь 2025 год было передано 73 материала на сумму 630 млн тенге, по которым впоследствии возбудили восемь уголовных дел.

В ФСМС отмечают, что рост объема выявленных нарушений связан не с увеличением количества злоупотреблений, а с совершенствованием системы контроля, развитием аналитических инструментов и более тщательной проверкой расходования средств.

В Фонде подчеркивают, что каждый подтвержденный факт незаконного использования средств ОСМС должен получить правовую оценку, виновные лица — понести ответственность, а причиненный государству ущерб — быть возмещен.

Контроль до перечисления средств

Новая модель предусматривает изменение самого подхода к финансовому контролю. Если раньше нарушения выявлялись уже после оплаты услуг медицинским организациям, то теперь основная задача — предотвращать необоснованные выплаты еще до их перечисления.

Для этого внедряется единая цифровая система контроля, которая объединит ИТ-платформу Qalqan, автоматизированную антифрод-систему и алгоритмы риск-ориентированного анализа данных.

Ожидается, что новые цифровые инструменты смогут в режиме реального времени выявлять подозрительные объемы медицинской помощи, массовые приписки, признаки фиктивной деятельности поставщиков, искусственное завышение объемов услуг и другие потенциальные нарушения.

Пациенты смогут участвовать в контроле

Еще одним элементом новой системы станет расширение общественного контроля. Казахстанцы смогут самостоятельно проверять, какие медицинские услуги зарегистрированы на их имя, и сообщать в Фонд, если фактически они их не получали.

Такие обращения будут использоваться как дополнительный источник информации при анализе рисков и проведении контрольных мероприятий.

Что говорят в Фонде?

Председатель правления НАО «Фонд социального медицинского страхования» Гульмира Сабденбек отметила, что речь идет не о временном усилении проверок, а о долгосрочной реформе финансового контроля.

«Фонд меняет сам подход к контролю: от выявления нарушений постфактум – к их предупреждению. Наша задача: сделать необоснованные выплаты невозможными еще до перечисления средств медицинским организациям. Это позволит обеспечить целевое использование каждого тенге и укрепить доверие граждан к системе ОСМС», – отметила Гульмира Cабденбек.

Сегодня взносы и отчисления в систему ОСМС перечисляют более 5,5 млн работающих казахстанцев. В Фонде рассчитывают, что новая модель контроля позволит обеспечить прозрачное и целевое использование этих средств, направляя их исключительно на фактически оказанную медицинскую помощь.